关于做好县域内特殊困难人群分级诊疗工作暂行规定

为了确保县域内特殊困难人群患病后能够高效快捷地得到治疗，充分、有效享受优质的医疗、医保待遇，保障其合法健康权益。根据《湖南省社会保险基金监管条例》、《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(湘政办发〔2016〕46号)，湖南省卫健委等十部门关于印发《全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》的通知（湘卫发〔2024〕4号）、湖南省医保局关于印发《湖南紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》的通知（湘医保发〔2024〕31号）文件精神，结合我县实际，特制订本暂行规定。

第一条 本规定适用于县域内居住的特殊困难人群诊疗服务，包括特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象。

第二条 坚持就近就诊。出现病情应优先到离居住地最近的基层医疗机构进行就诊，不得跨县域到非居住地医疗机构就诊。

第三条 坚持双向转诊。首诊在基层，根据病情原则上实行首诊在基层，做到小病不出乡（村社区），大病不出县，确需转诊的，实行逐级转诊原则，即乡镇卫生院——县人民医院——市级三级医院，并按《中方县分级诊疗转诊转院审批表》（见附件）办理相关手续。康复回基层，县人民医院或者乡镇卫生院接收术后恢复期患者和危重症稳定期患者的治疗和康复，乡镇卫生院、村卫生室承担常见病、多发病的诊疗和健康管理服务，结合基本公共卫生服务工作及家庭医生签约服务为诊断明确、病情稳定的慢性病、老年病、康复期患者提供优质的保健和诊疗服务。

急、危、重及需抢救患者可以直接到就近的二级、三级及以上定点医疗机构就诊。由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在入院治疗3个工作日内通过书面、电话、湘医保APP等方式向县医疗保障局备案。

第四条 规范诊疗行为，避免小病大治，遏制过度医疗、低标入院，坚持能吃药不打针，能门诊不住院的原则；做到同级医院检验检查结果互认，减少不必要的重复检查，减轻特殊困难人群就医负担，促进医保基金和医疗资源的合理利用。

第五条 做细做实分散居住特殊困难人群诊疗服务，原则上按行政区域划分，以村（社区）为基本单元，以慢病签约对象为重点，为辖区内分散居住的特殊困难人群建立一人一档的健康档案，由村（社区）医生负责日常医疗服务（含预约转诊服务），做到精准、精细。

第六条 优化集中供养特殊困难人群诊疗服务，乡镇卫生院将医疗保健服务延伸至辖区内集中供养场所（福利院），为集中供养人群开展常规保健及诊疗服务，加强其日常健康管理，配合福利院工作人员指导监督患者按时服药，适时监测健康状况，达到入院指征的，必须送往辖区乡镇卫生院进行首诊（急、危、重及需抢救患者除外）。

第七条 特殊困难人员1年内住院3次以上的，要对住院情况进行核实，经核实确属低标入院、过度诊疗的机构法人和当事人要进行约谈；属于患慢特病等确需多次住院的患者，在医保系统中进行标识。对于在基层医疗机构多次住院的患者，医保、卫健、民政等相关部门应采取相应的措施，保障其得到真实、高效的医疗服务。

第八条 严格县域外医疗机构到本县开展义诊活动的审核把关，凡是县域外医疗机构到本县开展义诊的必须按照《国家卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》文件规定从严审批，未经审批在县域内开展以义诊为由的一切诊疗行为视为非法行医，将依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等有关法律法规对组织单位予以严肃处理；情形严重的，依法追究责任人刑事责任。县直单位、乡镇不得私自联系县域外医疗机构到县域内为特殊人群、基层群众开展义诊、体检等服务。

第九条 严厉打击县域外医疗机构通过打电话、上门劝导等方式到县域内拉人住院行为；严禁医疗机构以减免住院起付线、减免伙食费等带有诱导性质的违规行为。

第十条 特殊困难人群的主管部门、乡镇、村（社区）及基层医疗机构等单位人员不得擅自将我县特殊困难人群个人信息(包括姓名、联系电话、家庭住址等)透露给县域外任何医疗机构和其他无关人员。

第十一条 围绕做好特殊困难人群医疗、医保服务，确保相关措施落地见效，持续增强特殊困难人群在看病就医方面的幸福感、获得感和安全感，进一步明晰各方职责：

县福利院职责（敬老院）：负责配合辖区内乡镇卫生院做好集中供养特殊困难人员（含分散居住人员）的日常身体健康监测与管理，根据病情按时叮嘱患者正确准时服用相关药物；遇病情较重者，第一时间联系辖区内乡镇卫生院出诊，确需转诊的，由首诊的乡镇卫生院提出转诊意见，福利院不能舍近求远，擅自联系县域外医疗机构接诊，不得与县域外医疗机构签订健康服务协议。

县民政局职责：负责监督各福利院（敬老院）严格履行相关职能职责，加强对集中供养特殊困难人群身体健康进行监护；持续加大对特殊困难人群的资助力度，进一步落实好特殊困难人群相关政策待遇；配合好各村（社区）卫生室建立好管理对象的一人一档健康档案。

村（社区）医务人员职责：负责为辖区内慢病患者、大病患者、特殊困难人群、以及60岁以上老年人建立一人一档的健康档案；定期以电话或者上门的方式开展健康监测，按照小病不出村的原则，第一时间提供诊疗服务，根据病情需要配合患者家属，及时联系辖区内乡镇卫生院开展诊疗服务。发现县域外医疗机构在辖区开展义诊等诊疗活动，第一时间向辖区乡镇卫生院进行报告。

乡镇卫生院职责：负责为辖区内福利院（敬老院）集中供养人员开展每周不少于1次的健康监测，配发相关药品，并建立台账；带领、指导村医为辖区内分散居住的特殊困难人群、慢病患者、大病患者，以及60岁以上老年人提供高效优质精准的诊疗服务，落实辖区内患者的首诊、转诊责任。发现、收到村医上报非法行医行为，第一时间向县卫健局报告。

县卫健局职责：依据辖区内基层医疗机构的服务能力、水平及设备设施配备情况，科学确定中心卫生院或建制卫生院作为辖区内特殊困难人群首诊机构。加大对基层医疗机构投入建设力度，加强基层医疗机构医务人员培养培训，持续提升基层医疗机构服务能力；督促乡镇卫生院落实辖区内特殊困难人群首诊责任、转诊服务；严格监督医疗机构依法依规使用医保基金，规范诊疗行为，确保医疗服务合法合规。同时，负责审批县域外医疗机构在本县域内开展义诊活动相关事项，对未经审批擅自开展义诊的行为依法予以严厉查处，切实维护县域医疗服务秩序。

县残联职责：详细向乡镇卫生院、村卫生室提供一、二级残疾人基本信息，包括姓名、年龄、户籍地、常住地等信息，配合基层医疗机构做好一、二残疾人的医保医疗服务。

县退役军人事务局职责：详细向乡镇卫生院、村卫生室提供重点优抚对象基本信息，包括姓名、年龄、户籍地、常住地等信息，配合基层医疗机构做好重点优抚对象的医保医疗服务。

县农业农村局职责：详细向乡镇卫生院、村卫生室提供防止返贫监测对象基本信息，包括姓名、年龄、户籍地、常住地等信息，配合基层医疗机构做好防止返贫监测对象医保医疗服务。

乡镇人民政府职责：按照属地原则，配合特殊困难人群主管部门建立“一人一档”健康档案，动态更新特殊困难人群基本信息；为村（社区）卫生室、乡镇卫生院开展诊疗服务提供必要的帮助；发现县域外医疗机构在辖区开展义诊等诊疗活动，第一时间与县卫健部门联系，并安排执法人员现场进行稳控。

县医疗保障局职责：加强对特殊困难人群医保基金使用情况进行分析监管，会同县市场监督管理局、县卫建部门重点查处过度诊疗、重复收费、分解收费、低标入院等违规违法诊疗行为；积极推动县域内特殊困难人群分级诊疗工作落地见效。

第十二条 严肃工作纪律。严格分级诊疗审核管理制，各定点医疗机构要严格落实住院指征要求，严禁低标入院；严禁拒收、推诿重症患者。对于医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊、转院程序，不履行告知义务，违反分级诊疗协议管理相关条款的，将按照有关规定进行处理，影响恶劣的将追究相关责任人责任。

第十三条 本暂行规定自印发之日起施行，如有与上级法律法规不符的地方，以上级法律法规为准。

附件：

中方县分级诊疗转诊转院审批表

城镇职工□ 城乡居民□

姓名	性别	年龄	人员类别
工作单位

（常住地址）	个人医疗保险号码
科别	床号	住院号	现住医院
病历摘要和转诊理由：

主治医师（科室主任）（签名）：

年 月 日
建议转往医院：

分管副院长(签字)：

年 月 日
院长意见(县外转诊)：

院长（签字）：

年 月 日
注：此表一式三份，患者、转出医院、转入医院各一份。